DSC · ilmu bedah mulut · Uncategorized

Impaksi dan Odontektomi

A. DEFINISI GIGI IMPAKSI

Gigi impaksi atau gigi terpendam adalah gigi yang erupsi normalnya terhalang atau terhambat, biasanya oleh gigi di dekatnya atau jaringan patologis sehingga gigi tersebut tidak keluar dengan sempurna mencapai oklusi yang normal di dalam deretan susunan gigi geligi lain yang sudah erupsi atau akar gigi yang tidak terangkat saat pecabutan sebelumnya.

Umumnya gigi yang sering mengalami impaksi adalah gigi posterior dan jarang pada gigi anterior. Namun gigi anterior yang mengalami impaksi terkadang masih dapat ditemui. Pada gigi posterior yang sering mengalami impaksi adalah sebagai berikut :

  • Gigi molar tiga (48 dan 38) mandibula
  • Gigi molar tiga (18 dan 28) maksila
  • Gigi premolar (44,45,34 dan 35) mandibula
  • Gigi premolar (14,15,24 dan 25) maksila

Sedangkan gigi anterior yang dapat ditemui mengalami impaksi adalah sebagai berikut :

  • Gigi kaninus maksila dan mandibula (13,23,33 dan 43)
  • Gigi incisivus maksila dan mandibula (11,21,31 dan 41)

B. KLASIFIKASI Impaksi

Klasifikasi dilakukan bertujuan untuk membantu operator dalam memastikan dan membuat rencana kerja serta memperkirakan kesulitan- kesulitan yang mungkin ditemuinya pada saat melalukan pencabutan gigi tersebut. Klasifikasi menurut Pell dan Gregory yang meliputi sebagian klasifikasi dari George  B. Winter:

Hubungan Gigi Dengan Tepi Ramus Antara Mandibula Dan Tepi Distal Molar Kedua

  • Kelas I: Ada cukup ruangan antara ramus dan batas distal molar kedua untuk lebar mesiodistal molar tiga
  • Kelas II: Ruangan antara distal molar kedua dan ramus lebih kecil daripada lebar mesiodistal molar ketiga
  • Kelas III:  Sebagian  besar  atau  seluruh  molar  ketiga  terletak  di dalam ramus

a. Berdasarkan Letak Molar Ketiga Di Dalam Rahang

  1. Posisi A: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada setinggi garis
  2. Posisi B: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada di bawah garis oklusal tapi masih lebih tinggi daripada garis servikal molar kedua
  3. Posisi C: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada dibawah garis servikal molar

b.    KLASIFIKASI IMPAKSI GIGI M3 ATAS

Didasari Pada Posisi Anatomi (Menurut Pell And Gregory)

Berdasarkan   kedalaman   relatif   impaksi   gigi   M3   atas   dalam tulang,yaitu:

  • Klas A : Bagian terbawah dari mahkota gigi impaksi M3 atas berada segaris dengan oklusal gigi M2
  • Klas B : Bagian terbawah mahkota gigi impaksi M3 atas berada diantara dataran oklusal dan garis servikal gigi M2 disebelahnya
  • Klas C : Bagian terbawah dari mahkota gigi impaksi M3 atas berada pada atau terletak diatas servikal gigi M2

C.    INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI ODONTEKTOMI

Odontektomi adalah pengambilan gigi dengan prosedur bedah dengan pengangkatan mukoperiosteal flap dan membuang  tulang  yang ada diatas gigi dengan chisel, bur, atau rongeurs.

            Indikasi Odontektomi

1. Perikoronitis

Perikoronitis merupakan peradangan pada jaringan lunak disekeliling gigi yang akan erupsi, paling sering terjadi pada molar 3 bawah. Perikoronitis merupakan suatu kondisi yang umum terjadi pada molar impaksi dan cenderung muncul berulang, bila molar belum erupsi sempurna. Akibatnya, dapat terjadi destruksi tulang di antara gigi molar dan geraham depannya. Odontektomi dapat dilakukan sebagai tindakan pencegahan dari terjadinya pericoronitis akibat gigi erupsi sebagian.Perikoronitis dengan gejala-gejala :

  • rasa sakit di regio tersebut
  • pembengkakan
  • mulut bau
  • pembesaran limfenode submandibular.

2. Mencegah Berkembangnya Folikel Menjadi Kista Odontegenik

Suatu gigi yang impaksi mempunyai daya untuk merangsang pembentukan kista atau bentuk patologi terutama pada masa pembentukan gigi. Benih gigi tersebut mengalami rintangan sehingga pembentukannya terganggu menjadi tidak sempurna dan dapat menimbulkan premordial kista dan folikular kista.

3. Pencegahan Karies

Gigi yang impaksi juga bertendensi menimbulkan infeksi atau karies pada  gigi di dekatnya. Cukup banyak kasus karies pada gigi molar dua karena gigi molar ketiga mengalami impaksi. Gigi molar ketiga merupakan penyebab tersering karies pada molar kedua karena retensi makanan. Karies distal molar kedua yang disebabkan oleh karies posisi gigi molar ketiga.  

4. Untuk Keperluan Terapi Ortodontik

Pencabutan gigi impaksi pada perawatan ortodontik dapat menjadi suatu indikasi apabila ruangan yang dibutuhkan kurang untuk ekspansi lengkung gigi atau juga dikhawatirkan akan menjadi faktor relapse setelah dilakukannya perawatan ortodontik.

5. Menimbulkan Kerusakan Pada Akar Gigi Yang Berdekatan.

Gigi impaksi dapat menyebabkan tekanan pada akar gigi sebelahnya sehingga mengalami resorpsi akar. Pencabutan gigi impaksi dapat menyelamatkan gigi terdekat dengan adanya perbaikan pada sementumnya.

6. Terdapat keluhan rasa sakit atau pernah merasa sakit.

Rasa sakit dapat timbul bila gigi impaksi menekan syaraf atau menekan gigi tetangga dan tekanan tersebut dilanjutkan ke gigi tetangga lain di dalam deretan gigi, dan ini dapat menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit dapat timbul karena gigi impaksi langsung menekan nervus alveolaris inferior pada kanalis mandibularis.

7. Diperkirakan Akan Mengganggu Pembuatan Protesa. 

Pencabutan gigi impaksi dilakukan apabila berada dalam denture bearing area  yang dapat menghambat adaptasi landasan dan mengganggu retensi serta stabilitas dari protesa yang akan dibuat.

 

Kontraindikasi Odontektomi

1.Tidak Ada Keluhan.

Apabila tidak ada keluhan dari pasien yang mengalami gigi impaksi maka tidak diperlukan tindakan odontektomi yang dapat memakan waktu, biaya dan resiko pembedahan yang dapat terjadi.

2. Kemungkinan Menyebabkan Gigi Terdekat Rusak Atau Struktur penting Lainnya.

Tindakan odontektomi beresiko tinggi untuk merusak jaringan dengan membuka flap dan juga merusak tulang yang menghalangi akses terhadap gigi yang impaksi. Apabila dikhawatirkan kerusakan yang akan  diakibatkan oleh tindakan odontektomi tidak sebanding dengan manfaat yang didapatkan, maka sebaiknya odontektomi tidak dilakukan.

3. Penderita Usia Lanjut

Pada pasien yang berusia lanjut, tulang yang menutupi gigi impaksi akan sangat termineralisasi dan padat sehingga akan menyulitkan dilakukan odontektomi. Selain itu perlu diperhatikan juga keadaan umum pasien yang mungkin akan menghambat keberhasilan penyembuhan setelah dilakukannya odontektomi.

4. Kondisi Fisik Atau Mental Terganggu.

Pada pasien dengan kesehatan umum yang terganggu misalnya mengidap penyakit sistemik maka diperlukan konsultasi terlebih dahulu kepada dokter yang bersangkutan sebelum melakukan tindakan bedah. Sedangkan untuk pasien dengan keadaan mental yang terganggu dapat mengganggu tingkat kooperatif pasien selama melakukan tindakan pembedahan.

Menurut Pedersen (1996) indikasi odontektomi  antara lain :

1.Kegagalan pencabutan dengan tang.

–  Adaptasi tang yang tidak tepat/gagal (mahkota/akar rusak /malposisi)

–  Mahkota fraktur.

–  Tidak berhasil mengekspansi alveolus.

2. Kemungkinan terjadinya fraktur akar.

–  Akar yang panjang dan kecil.

–  Akar yang mengalami dilaserasi.

–  Gigi yang dirawat endodontic (getas).

–  Tulang pendukung yang padat.

–  Celah ligament periodontal yang sempit

3. Kedekatan dengan struktur disekitarnya.

– Gigi yang lain (arah pengeluaran terhalang gigi lain).

– Sinus maxilaris.

– Canalis mandibularis.

4. Untuk mempertahankan tulang alveolus yang mendukungnya.

– Gigi kaninus atas.

– Gigi ankilosis.

 

Menurut Fragiskos (2007) indikasi odontektomi antara lain :

  1. Gigi RA atau RB dengan morfologi akar gigi yang tidak biasa.
  2. Hipersementosis akar, akar tipis dan akan yang membulat.
  3. Akar yang mengalami delaserasi.
  4. Gigi ankilosis atau gigi-geligi yang mengalami abnormalitas (contoh : dens in dente).
  5. Gigi impaksi.
  6. Gigi yang fusi dengan gigi disebelahnya, gigi yang fusi pada daerah apical dengan gigi tetangganya.
  7. Akar gigi yang ditemukan dibawah garis gusi.
  8. Akar dengan lesi periapkal.
  9. Gigi molar desidui yang akarnya memeluk mahkota gigi premolar permanen.

 

  1. Prosedur Tindakan Odontektomi

Prinsip dan langkah-langkah untuk menghilangkan gigi impaksi sama dengan surgical extraction lain. Ada 5 teknik dasar :

  1. Mendapatkan exposure yang cukup ke area gigi impaksi è ini berarti pengangkatan flap jaringan lunak harus memberikan dimensi yang cukup bagi operator untuk melakukan pembedahan yang perlu.
  2. Mendapatkan akses yang diperlukan untuk pembuangan tulang agar gigi terlihat untuk dilakukan pemotongan atau pengangkatan.
  3. Membelah/membagi gigi dengan bur atau chisel (pisau bedah) agar ekstraksi gigi dapat dilakukan tanpa pembuangan tulang berlebihan.
  4. Mengangkat potongan gigi dari prosesus alveolar dengan elevator.
  5. Pembersihan dengan irigasi dan pembersihan mekanis dengan kurettase dan ditutup dengan simple interrupted suture.

Meskipun pendekatan bedahnya mirip dengan ekstraksi dengan bedah gigi lainnya, namun perlu perhatian khusus karena pengangkatan gigi memerlukan pembuangan tulang, kadang memerlukan pembelahan gigi, dan karena tulang yang dibuang relative keras maka alat dan teknik melakukannya harus sangat baik. Gigi sebenarnya bisa diangkat tanpa dilakukan pembelahan namun harus dengan membuang sejumlah besar tulang. Hal ini akan memperlama penyembuhan dan melemahkan rahang. Namun pemotongan gigi menjadi banyak bagian juga tidak terlalu baik karena akan memperlama waktu operasi. Jadi buanglah tulang dan potonglah gigi sesuai dengan kebutuhan untuk menyingkat waktu bedah dan proses penyembuhan.

Sebelum melakukan suatu tindakan pembedahan pada gigi impaksi, perlu dilakukan beberapa hal untuk menghindari komplikasi seminimal mungkin. Tindakan yang perlu dilakukan sebelum pembedahan :

  • Pemeriksaan keadaan umum penderita, dengan anamnesa dan pemeriksaan klinis.
  • Pemeriksaan penunjang dengan foto rontgen, sehingga dapat mengevaluasi dan mengetahui kepadatan dari tulang yang mengelilingi gigi, sebaiknya didasarkan pada pertimbangan usia penderita, hubungan atau kontak dengan gigi molar kedua, hubungan antara akar gigi impaksi dengan kanalis mandibula, dan morfologi akar gigi impaksi, serta keadaan jaringan yang menutupi gigi impaksi, apakah terletak pada jaringan lunak saja atau terpendam didalam tulang.
  • Menentukan tahapan perencanaan pembedahan yang meliputi perencanaan bentuk, besarnya dan tipe flap, menentukan cara mengeluarkan gigi impaksi, perkiraan banyaknya tulang akan dibuang untuk mendapatkan ruang yang cukup untuk mengeluarkan gigi impaksi, perencanaan penggunaan instrumen yang tepat, menentukan arah yang tepat untuk pengungkitan gigi dan menyebabkan trauma yang seminimal mungkin (Archer, 1975; Peterson, 2002)

Fragiskos (2007) mengemukakan bahwa tahapan odontektomi baik pada akar tunggal maupun akar multiple adalah sama. Tahapan tersebut meliputi :

  1. Pembuatan Flap
  2. Pengurangan tulang dan pemaparan tulang
  3. Ekstraksi gigi atau akar gigi dengan elevator atau tang.
  4. Suturing dan perawatan post operasi.

Flap dibuat untuk mendapatkan jalan masuk ke struktur tulang atau gigi (Pedersen, 1996). Tipe flap menurut Fragiskos (2007) antara lain :

  1. Trapezoid

– Dibentuk dengan membuat insisi horizontal sepanjang gingival dan dua insisi melintang pada mukosa bukal

– Dasar flap yang lebih lebar sangat dibutuhkan untuk suplai darah yang baik dan adekuat

– Flap tipe ini dibutuhkan untuk prosedur operatif yang luas

2. Triangular

– Dibentuk dengan membuat insisi bentuk L dan insisi horizontal sepanjang gingival

– Diindikasikan untuk pengambilan ujung akar, kista kecil dan apikoektomi

3. Envelope

– Flap tipe ini adalah hasil perluasan insisi horizontal sepanjang garis servikal gigi

– Biasa digunakan untuk pembedahan gigi insisivus, premolar dan molar

4. Semilunar

– Insisi flap berbentuk kurva

– Memberikan fasilitas jalan masuk ke apical

– Melindungi terkoyaknya tepi gingival

 

Pengambilan Tulang Diatas Gigi Impaksi. Setelah soft tissue diangkat, surgeon harus menentukan bagian tulang mana yang akan diambil. Pada beberapa kasus, gigi bisa langsung dipotong dengan chisel tanpa harus dilakukan pengambilan tulang. Pengamilan tulang dilakukan dengan menggunakan drill. Alat yang biasa digunakan handpiece with adequate speed, high torque, round bur no.8, dan telah disterilkan dengan steam autoclave.  Tulang yang diatas permukaan oklusal, bukal, dan distal dibuang lebih dulu . Jarang dilakukan pada bagian lingual karena membahayakan lingual nerve. Untuk gigi maksila, tulang yang pertama diambil bagian bukal kebawah sampai servikal line dan terlihat mahkota klinisnya. Karena tulang di maksila tipis, pengambilan tulang bisa dengan chisel atau hand instrumen.

Pemotongan Gigi. Dilakukan dengan bur atau chisel. Bur jangan digunakan untuk memotong dalam arah lingual. Impaksi gigi maksila jarang dilakukan pemotongan gigi, karena lapisan tulang biasanya tipis dan relative elastis. Secara umum impaksi gigi dimanapun berada, pemotongan biasanya dilakukan pada servikal line. Hal ini akan memudahkan pengambilan bagian mahkota, mendorong bagian akar ke ruang yang ditempati bagian mahkota, kemudian mengangkat bagian akar.  Pada kasus mesioangular yang cenderung sulit, pemotongan dilakukan pada bagian distal setengah mahkota gigi sampai ke bawah cervical line dari aspek distal. Setelah bagian distal diangkat, small straight elevator disisipkan ke purchase point pada mesial aspek M3, dan gigi diangkat dengan gerakan rotasi dan lever dengan elevator. Pada kasus horizontal impaksi setelah tulang yang diinginkan diambil, gigi dipotong tepat di servikal line, kemudian pengangkatan bagian gigi sama dengan pengambilan gigi secara umum. Pada kasus vertical impaksi gigi dipotong menjadi bagian mesial dan distal.

Pengambilan Potongan Gigi dengan Elevator. Setelah tulang dibersihkan dan gigi dipotong, langkah selanjutnya adalah mengangkat potongan gigi dengan dental elevator. Pada mandibula elevator yang biasa digunakan adalah straight elevator, the paired Cryer elevator, dan Crane pick. Perbedaan pengambilan gigi impaksi dengan ekstraksi biasa adalah pada pengambilan gigi impaksi hampir tidak diperlukan luksasi gigi untuk tujuan ekspansi bucal or linguocortical plate. Karena tulang telah dibuang dan gigi telah dipotong. Pemberian tekanan yang eksesive malah akan membahayakan gigi M2 sebelahnya dan keseluruhan mandibula. Elevator didesain bukan untuk memberikan tekanan berlebih pada gigi akan tetapi untuk mencungkil gigi atau akar gigi kearah yang diinginkan dengan tekanan yang sesuai.

Debridement of  Wound and Wound Closure. Setelah gigi impaksi diangkat, langkah berikutnya adalah pembersihan wound (soket) dari semua debris yang mungkin ada dari pecahan tulang dan lainnya. Pembersihan dengan irigasi salin sterile dan pembersihan mekanis dengan periapikal kuretase. Tulang hasil kuretase harus halus dan pinggirannya tidak tajam. Sebuah mosquito hemostat dapat digunakan untuk mengambil sisa dental folikel. Penutupan insisi adalah penutupan yang dilakukan pertama kali. Jika disain flap baik dan tidak traumatized maka flap akan dengan mudah dikembalikan ke tempat asalnya. Penjahitan awal dibuat melalui attach tissue / perlekatan jaringan pada aspek posterior dari M2, jahitan tambahan dilakukan ke belakang dari posisi tersebut dan kedepan melalui papila pada sisi mesial dari M2. Biasanya 3-4 jahitan diperlukan untuk menutup flap bedah.

Tindakan sesudah pencabutan gigi

Sesudah gigi impaksi berhasil dikeluarkan dengan baik, sisa-sisa folikel dibersihkan seluruhnya. Kegagalan untuk melakukan hal ini bisa mengakibatkan penyembuhan yang lama atau perkembangan patologis dari sisa epitel odontogenik. Setelah folikel dibersihkan, alveolus diirigasi dengan saline dan diperiksa dengan teliti. Pada rahang atas terutama perhatikan adanya kemungkinan perforasi sinus. Yang penting berkenaan dengan pembedahan impaksi gigi bawah adalah kondisi bundle neurovascular alveolari inferior yang sering terlihat pada kedalaman alveolus. Semua potongan gigi atau serpihan tulang juga serpihan periosteum dan mukosa harus dihilangkan. Tepi-tepi tulang dihaluskan dengan bur dan kikir tulang. Penjahitan dilakukan terutama untuk menstabilkan jaringan terhadap prosesus alveolaris dan terhadap efek distobukal M2 di dekatnya. Foto sinar X segera sesudah operasi dibuat untuk kasus-kasus yang sulit di mana ada kemungkinan terjadi fraktir menadibula / cedera struktur sekitarnya (permukaan akar). Kemudian diletakkan tampon di atas bekas operasi dan pasien dianjurkan untuk tetap menggigitnya paling tidak 1- 1½ jam.

Instruksi pasca-bedah

  • Tekankan perlunya minum analgesic sebelum rasa sakit timbul, seperti juga aplikasi dingin untuk mengontrol pembengkakan. Puncak rasa sakit sesudah pembedahan impaksi adalah selama kembalinya sensasi daerah operasi sedangkan pembengkakan maksimal biasanya terjadinya 24 jam pasca-pencabutan.

Tindak lanjut

  • Control dijadwalkan pada waktu melepas jahita, baisanya hari keempat / kelima sesuah operasi. Pada kunjungan ini daerah yang dioperasi diperiksa dengan teliti yaitu mengenai penutupan mukosa dan keberadaan beku darah. Yang hampir selalu terjadi adalah kebersihan mulut yang jelek karena penyikatan gigi masih sakit. Tekankan anjuran untuk menggunakan larutan kumur secara efektif, sedangkan penggunaan alat pulsasi air sebaiknya ditunda karena dikhawatirkan dapat melukai atau melepas bekuan darah.

 

DAFTAR PUSTAKA

Fragiskos,  Fragiskos  D.  .  Oral  Surgery.  New  York  :  Springer-Verlag  Berlin Heidelberg, 2007.

Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta : EGC.

Peterson  L.J.,2003.Contemporary  Oral  Maxillofacial  Surgery.4th   Ed.St.Louis: Mosby

Peterson. 2004. Principle of Oral and Maxillofacial Surgery. London : BC Decker Inc.

Riawan,   Lucky.   2007.   Materi   Kuliah  Bedah  Dento  Alveolar.  Universitas Padjadjaran Bandung

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s